我國設計、規(guī)范醫(yī)學生實習制度的初心很好。但現狀是，實習和考研、就業(yè)之間充斥著沖突，執(zhí)行效果并不理想。

【資料圖】

撰文 |?燕小六

從事臨床教學工作幾十年的某大學附屬醫(yī)院感染科醫(yī)師劉韜觀察到，各地醫(yī)學生的實習出勤率都較低?！奥犝f，有時整個班級的學生都不來，或每天就派一個同學‘值班’?！眲㈨w想了很多辦法、激勵學生們，但收效甚微。

日前登上熱搜榜的“名校實習生僅3成到崗，并表示以后都不當醫(yī)生”，印證了劉韜在工作中的感受，也說明上述情況是很普遍的。這條熱搜的起因是：北京某知名醫(yī)學院校帶教老師在社交媒體發(fā)文：“昨日一組9人只來3人，問其他人何故缺席？輕松答曰：不想來?！蓖谟形恼略本﹨f(xié)和醫(yī)學院、北京大學醫(yī)學院等采訪，認為實際情況嚴重得多?！皠e說以后不想當醫(yī)生的實習生不來，就算以后繼續(xù)從醫(yī)的也很少來，問他們?yōu)槭裁床粊?？不是考研就是考公（公務員）、考編?！?/p>

有觀察指出，即使不考研，醫(yī)學生們的實習興趣也不高。2019年發(fā)表的《新形勢下五年制臨床醫(yī)學專業(yè)臨床實習現狀及應對策略》稱，問及“是否愿意即使不考研也進行類似于備考的集中復習”時，選擇愿意者占69.26%。

“考研一般是每年年末。正常情況下，考完就沒事了。距離畢業(yè)還有時間，應該抓緊補實習。但就是不來！”劉韜告訴“醫(yī)學界”，我國設計、規(guī)范醫(yī)學生實習制度的初心很好。但現狀是，實習和考研、就業(yè)之間充斥著沖突，執(zhí)行效果并不理想。

考研和實習：有你沒我

“附屬醫(yī)院實習，快5個月，沒有一分錢補貼，也不可能有周六日或節(jié)假日放假。以前5天一個夜班，周六日也不能幸免?，F在更離譜，隔天一個夜班，要上24小時，晚上要在值班室睡的那種?！刻於家?:30醒，才能準時到醫(yī)院。正常下班，晚上從醫(yī)院回來完全沒有精神學習，只覺得疲憊，心情低落?！?/p>

社交媒體“知乎”有一個熱議話題“醫(yī)學生實習有哪些心酸？”上述內容是高贊回答之一。在該話題下，“累”、“打雜的”、“斷人考研路”、“實習就應該逃”等字眼頻頻出現。

西南地區(qū)一所大學附屬醫(yī)院兒科醫(yī)生鄭辰告訴“醫(yī)學界”，我國高等醫(yī)學教育有不同學制。包括5年制本科，5年本科+3年研究生，8年碩博連讀等。每種學制都有實習要求，啟動時間和持續(xù)時長因學校而異。

四川省腫瘤醫(yī)院大腸外科主任醫(yī)師鄭陽春指出，實習有多重目的，首先是了解疾病診療的基本過程。其次是初步將書本學到的理論知識應用于臨床實踐，同時加深對理論知識的理解。再者，可能的話學習一些診療和操作的基本技能，為日后正式進入臨床做準備。五年制本科生實習不分專業(yè)，培養(yǎng)計劃涉及醫(yī)院各個科室，學生們可以在了解通科知識的同時，為日后的專業(yè)選擇打基礎。

“五年制本科生的實習缺勤率最高。原因就是要考研。”鄭辰說。

劉韜介紹，5年制本科生的實習時長約為10-15個月，大多貫穿大五整年。有的醫(yī)學院也會在大四下學期啟動實習，持續(xù)到大五上學期。大五最后一學期則安排一些選修課。

《五年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生實習期間心理壓力特點研究》一文指出，實習期恰逢醫(yī)學生進行考研準備等關鍵時期。兩者沖突讓學生壓力倍增，出現逃避、等待、放棄等消極情緒。臨床實習與考研準備、論文書寫等沖突，是醫(yī)學生壓力評分最高的項目。

麥可思研究院主編的《2022年中國本科生就業(yè)報告》顯示，應屆本科生讀研、考研“二刷”比例都在上升。其中，醫(yī)學專業(yè)持續(xù)占據應屆本科畢業(yè)生讀研第一名，且保持上升趨勢。

在考研規(guī)劃領域深耕了8年的資深顧問司旭表示：“近年來醫(yī)學生考研的人數之所以持續(xù)上漲，除了醫(yī)學生就業(yè)門檻較高導致考研率居高不下外，‘一戰(zhàn)’失利的醫(yī)學考生往往‘二戰(zhàn)’甚至‘三戰(zhàn)’，也是一個很重要的原因。”

“就業(yè)環(huán)境就是這樣，稍微好一點的醫(yī)院招聘都是研究生起步。”臨床醫(yī)學專業(yè)大四在讀生周昊表示，為了找份好工作，自己已在準備考研。據他了解，全班30多人都計劃要考。大家會找?guī)煾鐜熃愦蚵?，哪些醫(yī)院、科室的實習管理比較松、老師好說話。

部分醫(yī)院考慮到了學生的考研需求，優(yōu)化實習要求。少數醫(yī)院僅要求每天實習半天，有的會放1-2個月的“考研假”。海南醫(yī)學院急診創(chuàng)傷學院官網文章《二附院實習介紹》稱，二附院有三處地方供日常學習，包括開放的自習教室，科室示教室，以及寢室?！按米疃嗟倪€是科室示教室，畢竟大多數時間還是在醫(yī)院、在科室。和帶教老師溝通好，老師們基本上都很理解實習同學們考研，會給你時間看書?！?/p>

這些措施對醫(yī)學生而言或遠遠不夠。在“知乎”的相關討論中，有人回復：“全心認真實習的話，注定沒有時間復習，注定是考不上的。告訴別人要同時兼顧的，考慮過競爭者們都在全力復習嗎？”“實習表現再好，考研也不加分?！薄昂煤脤嵙暯Y果考研掛了會被嘲笑，逃實習最后考上好研究生往往是別人羨慕的對象?！?/p>

鄭陽春認同實習和考研在時間、精力上存在沖突，尤其是政治、英語及西醫(yī)綜合等基礎知識多需要花時間硬背。但他認為，如果實習認真、臨床知識扎實，有助于掌握理論知識、提高考研成績。

臨床醫(yī)學本科生葉麟于2018年開始實習，次年畢業(yè)。因為比同學們年長許多，葉麟選擇直接就業(yè)。他看到不少同學一邊實習、一邊學習，考得都不錯?！拔覀兌几杏X到，實習有助于考研。醫(yī)學說到底要靠自己動手，理論知識并不能一定讓你完成一臺手術?！?/p>

實習生和帶教老師：誰也不信誰

《新形勢下五年制臨床醫(yī)學專業(yè)臨床實習現狀及應對策略》一文發(fā)現，在有效總實習時長中，占比最高的是1-3個月和4-6個月，均為33.33%。有效集中實習時間多在上一年度的七八月和下一年度的3-6月?！坝泻芏鄦栴}，包括進入臨床實習后，學生并沒有全員、足量完成規(guī)定的實習任務；臨床實習有效時長和集中實習時間不足；重理論知識學習與知識體系構建，輕臨床技能學習與實踐；學生對臨床實習重視程度不夠，且對臨床實習與考研的認識片面等。”文章顯示。

在網絡熱議話題“醫(yī)學生實習有哪些心酸？”中，大量留言稱，不是自己不重視、不想好好實習，核心是啥都學不到。實習期間也要交學費、住宿費，主要工作就是抄病歷、“跑腿”，每天都在拿報告、推病人、送資料，手術室都沒踏進去過。每個科室就待2-4周，很難融入，要么就是一枚小透明，要么就是在挨罵。管理自己的是正在規(guī)培的住院醫(yī)或進修醫(yī)生，“多問兩句，他們也可能答不上來。二線三線除了查房，平時都見不到?！?/p>

“在帶教眼里，我們是什么都不會干的學生。在我們眼里，帶教是啥也不教的老師?！鄙缃幻襟w有評論如是說。

一項針對天津市5家醫(yī)院、420名臨床五年制學生的問卷調查顯示，實習生參與的臨床工作主要以病史采集、病歷書寫、臨床觀摩、體格檢查、傷口換藥和拆線為主。有創(chuàng)性檢查、手術操作參與率較低，18.8%者從未進行過甚至不知道模擬訓練。

該調查還指出，僅有29.2%（40/137）的帶教教師能夠有計劃地為學生提供實踐操作機會。帶教遇到的主要困難在于工作繁忙、學生積極性不高、缺勤嚴重和醫(yī)患關系緊張等。

鄭陽春指出，帶教實習生的一般是住院醫(yī)師、進修醫(yī)生或住院總。管理規(guī)范一點的醫(yī)院可能會讓有帶教經驗的主治醫(yī)師來指導，但大多數醫(yī)院都是以比實習生年資稍高一級的住院醫(yī)師帶教為主。

劉韜介紹，若是采血、做骨穿、腰穿、腹部穿刺等，住院醫(yī)熟悉操作流程，完全可以指導實習生完成。按照我國《醫(yī)師法》規(guī)定，實習生可以在上級醫(yī)生的指導下進行醫(yī)療操作。

“在我讀書那會兒，穿刺工作都是實習生在做。那時候，我們真是寸步不移地跟著老師，老師去哪兒我們去哪兒。老師哪兒有不愿意教學生的?，F在的問題是，醫(yī)學生們就說要考研，實習都不來。我們就算想教，也見不到人??！”劉韜說。

鄭辰坦言，醫(yī)學生實習基本就是混日子。對科室來講，確實就是多了一個打雜的，每天有一個學生“點卯”即可，大家是“你好我好”?！澳欠N‘我要主動多學一點’的學生太少了。帶教老師嚴格，實習效果可能會好一點，但也僅限于一點。別人逼著干和自己主動做，是不一樣的。以前老師能訓學生?，F在老師說話諷刺一點，學生就會上網，輿情就出來了。你去給他們講，學會技能是自己的，聽不進去，講了也沒用?！?/p>

《醫(yī)學生敷衍臨床實習的調查與探討》一文還找到另一層原因。該文顯示，最后學年84.7%-93%的學生無充足機會參與診療，80%的帶教醫(yī)生不愿讓學生參與診療。首要原因是醫(yī)患關系緊張?！段迥曛婆R床醫(yī)學專業(yè)學生實習期間心理壓力特點研究》也稱，患者維權意識增強，對醫(yī)學生實踐操作的接受度逐漸下降。

“我們以前實習，病人來了，都是實習醫(yī)生先接待，查體、了解病史、下診斷。然后，我匯報給老師，老師可能再來查一遍，看看實習生的診斷和用藥對不對?！编嵆秸f，因為發(fā)現實習醫(yī)生不能很好地勝任醫(yī)療工作，我國開始推行規(guī)范化培訓。隨著培訓日漸深入，實習矛盾越來越明顯，學生越來越不會干事。

2022年，杭州師范大學附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科尤培建在其社交平臺建議，“取消5年制臨床醫(yī)學專業(yè)第5年的實習”。他表示，現在用人單位招聘，非常看重有沒有規(guī)范化培訓證書……在培訓內容上，兩者多有重復，基本都是內外婦兒等常規(guī)科室的輪轉。第5年的實習，實際就是規(guī)范化培訓的縮小版。對于醫(yī)學生來講，浪費的卻是一年的時間。還有一點，不少同學在第5年，全力備戰(zhàn)考研，已經沒有心思輪轉實習。

但多位受訪者表示，醫(yī)學生實習和規(guī)培是兩碼事。鄭陽春認為，不參加實習勢必會影響臨床基礎知識的掌握，影響規(guī)培效果。這就導致一種情況，即實習劃水、摸魚或缺勤者要在規(guī)培之初，補課實習期的知識?！芭e個不是很恰當的比方。進入小學后，上過學前班的孩子有一定基礎，能得到老師的賞識，各種機會就多。如果作為重點培養(yǎng)對象，進步會更快?！?/p>

葉麟回憶自己的實習過程，是“累并快樂著”。“實習期就上臨床了，老師肯教、肯放手，我學到很多知識。正是因為這點，我以本科學歷順利進入上海的三甲醫(yī)院?！睋榻B，該份工作沒有編制。

劉韜介紹，臨床實習需要在內外婦兒每個亞?？拼?-4周。規(guī)培則大多約束在本學科內，選擇范圍小、單科培訓時間長。若是內科系統(tǒng)的規(guī)培生，主要在內科里面輪轉，可能會去急診、重癥等，不會去兒科、婦產科等科室。

“像我們搞肝病的內科醫(yī)生，如果從沒看過外科做肝癌手術，或膽囊、胰腺相關手術等，很難直觀理解這些疾病，也很難評估為什么有些時候要手術切除，有時候不去切。百聞不如一見，還是有區(qū)別的?！眲㈨w說。

“這一輩子，我可能只在實習時，跑過醫(yī)院各個科室，見識到各種疾病。這讓我對整個醫(yī)院、科室設置和疾病譜，有了一定的認知?！编嵆秸f，進入規(guī)培后，她曾在一次全院疑難病討論中，準確推斷出患者是胰頭癌。上級醫(yī)師問起緣由，她答：“實習見過。”

缺乏有效的評價指標

早年，鄭辰“卡”過一名醫(yī)學生，堅持不在其實習手冊上簽字、不允其出科。按照我國相關規(guī)定，實習是醫(yī)學生培養(yǎng)的強制性要求，不參加實習或學分不夠，會影響畢業(yè)。

“極少有學生因為缺勤實習而無法畢業(yè)的。他做得太過分了。按規(guī)定，他要在我們科室待兩個月。但是我只草草見過他兩面。按他的解釋，全部時間都是在幫導師做事，包括跟導師出門診、上手術?！编嵆交貞?，后來涉事導師、醫(yī)學院領導主動找來，道歉并承諾學生畢業(yè)后會來補4周實習。

葉麟說，部分醫(yī)學院有“特殊”政策。如果醫(yī)學生未來不考并軌規(guī)培的專業(yè)碩士，且就業(yè)不進入臨床崗位，可以主動簽字、退出實習?！搬t(yī)學院校內部有一個類似‘樹洞’的信息渠道，會流傳這些學生名單?！?/p>

“多數醫(yī)學院不要求簽字，就放同學回去復習、考研了?！碑厴I(yè)于上海某醫(yī)學院的李進告訴“醫(yī)學界”，即使考不上、又沒有實習經驗，也不影響畢業(yè)。

“各個醫(yī)學院三令五申抓實習，都是雷聲大雨點小。醫(yī)學生只要搞定老師，出科簽字就完事了?！编嵆礁锌罢f白了，學生是否成材、能否成為良醫(yī)，是他跟他導師的事——現在大多數帶教老師都這么想，很佛系，不想得罪人?！鼻岸螘r間，鄭辰簽了一排實習出科記錄。她坦言，有些人都沒看清臉，簽就是了。

多位受訪者表示，對于非脫產的臨床帶教老師們，兼顧教學和臨床本職工作本就是一項待解的難題。

《廣東省人民政府辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的實施意見》中提出，鼓勵公立醫(yī)院將住培師資的帶教工作量納入職稱晉升、績效分配體系。

鄭陽春指出，帶教實習生對帶教醫(yī)生來說會有部分績效作為鼓勵，但多數醫(yī)院沒有成熟的績效考核制度。鄭辰所在醫(yī)院有教學績效，是從科室的臨床績效中分出來。那些臨床干得好、但不教課者的利益會受影響。

她還表示，醫(yī)院能測算出老師上過幾次課、帶過幾名學生。要評估老師教得好不好，帶教效果如何，最方便的方法就是考試。

劉韜也發(fā)現，我國醫(yī)學生培養(yǎng)偏重于理論考試，和其他國家強調實踐操作有所區(qū)別。劉韜畢業(yè)于華中科技大學同濟醫(yī)學院。他回憶，畢業(yè)考試既要考理論又要考實踐?！按蠹页楹灐３榈絻瓤?，就被拉到病房或門診，看一個內科病人，完成從問病史、查體到診斷整套流程。老師會針對患者情況提問。如果只是看書，連病歷都不會寫?！?/p>

葉麟告訴“醫(yī)學界”，其學校對實習抓得很緊，對學生有一些激勵政策。比如，給出10個上海大醫(yī)院的工作推薦名額，實習出勤率是重要的候選指標?！爸灰惶l繁，實習可以請假。但我沒請過?！?/p>

（文中劉韜、鄭辰、葉麟、周昊、李進均系化名。）

指導專家

鄭陽春??四川省腫瘤醫(yī)院大腸外科主任醫(yī)師

資料來源：

1.五年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生實習期間心理壓力特點研究. 中華醫(yī)學教育雜志. 2022,42(4):323-326. DOI:10.3760/cma.j.cn115259-20210927-01215

2.新形勢下五年制臨床醫(yī)學專業(yè)臨床實習現狀及應對策略. 護理研究. 2019年10月第33卷第19期（總第639期）

3.醫(yī)學生臨床實習現狀與滿意度多方位調查研究. 中華醫(yī)學教育雜志. 2019, Vol.39, Issue (3):197-202. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-677X.2019.03.010

4.醫(yī)學生敷衍臨床實習的調查與探討. 《中國高等醫(yī)學教育》2010年 第7期

責編：田棟梁

編輯：趙? ?靜

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